Inschrijfformulier 'STEP FOR SUDAN'

Achternaam *
Voorletter(s) *
Geslacht man /vrouw
Geboortedatum
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon overdag
Mobiel nummer
E-mailadres *

Via welk kanaal bent u bekend met deze actie?
Wandelt de vierdaagse van Nijmegen
Overige
Hoeveel kilometer? km.
Vast sponsorgeld van € 150,-?
Ja (graag direct overmaken op 33.53.32.226 t.n.v. Dorcas Andijk)
Nee
Hoeveel sponsorkaarten? sponsorkaarten
Maat T-shirt
Wil graag PR maken in eigen regio (zie persbericht)

  

* = verplicht veld

Deze actie is onder verantwoording van Dorcas Hulp Nederland en controle door een accountant.

U ontvangt binnen twee weken uw 4-daagse pakket. Bedankt voor uw deelname!